Kasuistik: Leitsymptom Leistenschmerz

Fallbeschreibung. Ein 53jähriger Patient, Arbeitsmediziner mit subjektiv guter Work-Life-Balance, stellte sich mit Leitsymptom Leistenschmerzen und neuralgiformen Schmerzen von N. ilioinguinalis und N. genitofemoralis in der Praxis vor. Aus der Vorgeschichte sind keine Dauermedikamente oder operative Eingriffe bekannt; der Patient berichtet von einem gewollten Gewichtsverlust von 12kg innerhalb des letzten Jahres, unter anderem durch sportliche Betätigung (exzessive Rennradtouren, 12h/Woche mit Bergetappen!).

Begonnen hätten die Beschwerden vor 4 Monaten: beim Abwischen nach dem Toilettengang kam es plötzlich zu einem einschießenden, neuralgischen Schmerz vom After zur linken Leiste mit anschließendem Ziehen in der Leiste über den folgenden Tag. Ein zweites Ereignis wird 5 Wochen später beschrieben mit anschließendem persistierendem Ziehen und Überempfindlichkeit im Bereich der linken Leiste bis zum Hoden. Die Schmerzen (VAS 2-3) sind durch langes Stehen, Sitzen oder starke körperliche Belastung zeitversetzt auslösbar. Prompte Entlastung und Erleichterung im Liegen mit Stufenlagerung oder Froschposition. An weiteren Symptomen berichtet der Patient von gelegentlich unspezifisch wechselnden Gelenksschmerzen, teilweise von Kribbelparästhesie im Bein sowie rezidivierenden Stuhlunregelmäßigkeiten und Blähungen je nach Essen.

Vorangegangene Abklärung. Urologe: bis auf Varikozele Grad 1 im Stehen alles soweit ok, Kein Leistenbruch, Nieren, Hoden, Prostata unauffällig, keine freie Flüssigkeit im kleinen Becken. MRT knöchernes Becken:  ISG unauffällig, diskrete Läsion des acetabulären Labrums anterior superior links. Diskrete Ansatztendinopathie der Glutaealsehne am Trochantor major und der proximalen Adduktoren am oberen Schambeinast. Keine Coxarthrose. Diskrete Degenerationszeichen Symphyse. Dynamische Sonographie des Leistenkanals links: leichtgradige Bedrängung des Leistenkanals von kranial durch präperitoneales Fettgewebe, nur im Stehen. Valsalva schmerzlos.

Da der radiologische Befund nicht wegweisend war und die Symptomatik nicht zur „weichen Sportlerhernie“ passte, wurde der Patient zur Abklärung einer möglichen Funktionsstörung in unsere Praxis überwiesen.

Manualmedizinischer Befund.

• Variable Beinlängendifferenz links -> Therapie (Derbolowsky)
• L3+ li lo, Th 12+ li lo -> sanfte Rotationsmobilisation nach rechts in Bauchlage mit MET
• Lokalbefund: Druckschmerz, Hyperästhesie und diskret ödematöse Verquellung im Versorgungsgebiet des N. Genitofemoralis und N. Ilioinguinales
• psoas links: deutlicher Druckschmerz im li UB, so dass der Psoas nur schwer palpiert werden konnte
• iliacus links: Schmerzpunkt ohne Ansprechen auf Inhibitionstechniken (Triple Inhibition)

Der führende manualmedizinische Befund war in diesem Fall das Nichtansprechen des Iliopsoas auf Inhibitionstechniken und der Druckschmerz im linken Unterbauch. Da der viszerale Befund vorherrschend war wurde eine weitere Abklärung mittels Abdomensonographie und AbdomenCT empfohlen, welche die finale Diagnose: subakute Sigmadivertikulitis erbrachte.

Verlauf, vermuteter Entstehungsmechanismus und Fazit. Der Patient wurde nach Diagnosestellung internistisch-gastroenterologisch betreut und erhielt eine antibiotische Therapie. In der Folge ließen die oben beschriebenen Leistenschmerzen deutlich nach und sind bis heute nicht wieder aufgetreten.  Vermutlich kam es aufgrund der schnellen Gewichtsreduktion zu einer Abnahme des intraabdominellen Fettgewebes und dessen Polsterungsfunktion. Bei vorbestehender subakut schwellender Sigmadivertikulitis kam zu einer Begleitentzündung des dem Sigma anliegenden Binde- und Fettgewebes. Die Entzündung konnte sich durch die mechanische Reizung (exzessive Radfahren) und das reduzierte Fettgewebe myofaszial in Richtung Leistenkanal und Nerven ausbreiteten.

Bei Nichtansprechen auf manualmedizinische Techniken sollten die differentialdiagnostischen Überlegungen zur Symptomatik erneut „aufgerollt“ und insbesondere scheinbar nicht in Zusammenhang zu bringende Beschwerden überdacht werden.

(Kasuistik von Karin Famler, Herrsching)