Aus der Praxis: Persistierender anteriorer Thoraxschmerz bei unauffälliger apparativer Diagnostik

Von Ilaria Bregolato, MWE-Dozentin

Thoraxschmerzen stellen im klinischen Alltag eine diagnostische Herausforderung dar. Nach Ausschluss kardiovaskulärer Ursachen wird die muskuloskelettale Genese häufig unterschätzt. Insbesondere funktionelle Störungen im Bereich der Rippen, des cervikothorakalen Übergangs sowie der skapulothorakalen Einheit können persistierende Beschwerden verursachen, die sich der apparativen Diagnostik entziehen. 

Ein 33-jähriger Patient stellte sich mit seit 10 Monaten bestehenden Schmerzen im linken anterioren Thorax vor. Die Beschwerden traten nach intensiver körperlicher Belastung (enge Liegestütze) auf und persistierten seitdem. Der Schmerz wurde als ziehend beschrieben und war klar lokalisierbar, ohne Belastungsabhängigkeit. Zusätzlich bestand eine erhöhte psychosoziale Belastung im Rahmen des Eigenbaus seines Hauses.

Vorbehandlungen mittels Physiotherapie, Analgetika (Ibuprofen, Tilidin) und TENS blieben ohne relevante Besserung. Es erfolgten bereits orthopädische Konsultationen sowie eine MRT-Diagnostik von Schulter und Thorax und eine kardiologische Abklärung.

Apparative Diagnostik: Die MRT der Schulter zeigte eine Tendinose der Supraspinatussehne sowie eine Insertionstendinopathie der Infraspinatussehne mit geringer Bursaflüssigkeit, ohne Hinweis auf strukturelle Läsionen. Die MRT des Thorax war unauffällig, insbesondere ohne Nachweis eines Ödems oder muskulärer Signalveränderungen. Die kardiologische Abklärung ergab keinen pathologischen Befund bei normaler biventrikulärer Funktion.

Klinischer Befund: Die Schulterbeweglichkeit war frei (Abduktion und Anteversion jeweils 180°). Nacken- und Schürzengriff sowie Rotation waren uneingeschränkt möglich.

Die funktionellen Tests zeigten:

• Yergason-Test negativ
• Speed-Test leicht positiv
• Full-Can-Test leicht positiv
• Lift-Off- und Belly-Press-Test negativ

Ein reproduzierbarer Schulterschmerz bestand nicht.

Manualmedizinischer Befund: In der Bewegungsanalyse zeigte sich eine Dyskinesie der linken Skapula im Sinne einer vermehrten gehaltenen ventralen Pronation. Ein lokalisierter Druckschmerz bestand unterhalb des Processus coracoideus. Segmental fand sich ein Irritationspunkt auf Höhe C+7 links provokationsempfindlich. Zusätzlich zeigte sich eine Dysfunktion der 1. bis 3. Rippe links mit gesperrte Richtung in Inspiration. [1] 

Therapie

Die Behandlung erfolgte im Rahmen der Manuellen Medizin und umfasste:

• Segmentale Mobilisation auf Höhe C7
• Mobilisation und Manipulation der 1. bis 3. Rippe links
• Mobilisation der Skapula
• Weichteiltechniken im Sinne der Triple-Inhibition für M. pectoralis und M. levator scapulae [3] 
• Gezielte Aktivierung des M. serratus anterior durch Übungen:
  • Wall Slides
  • Serratus Punches
  • Closed-Chain-Übungen

Neurophysiologische Aspekte

Die initiale Belastung durch enge Liegestütze kann als auslösender Faktor einer funktionellen Dysbalance interpretiert werden. Über eine Tonuserhöhung der ventralen Muskelkette, insbesondere des M. pectoralis, entwickelte sich eine veränderte skapulothorakale Mechanik [4] mit konsekutiver Rippenfunktionsstörung. Die daraus resultierende vermehrte Afferenz führte im Sinne einer segmentalen Fazilitation zur Aufrechterhaltung der Symptomatik.

Die im Rahmen der Manuellen Medizin angewandten Interventionen wirken auf mehreren Ebenen der Schmerz- und Bewegungsregulation.  Auf segmentaler Ebene führt die mechanische Stimulation von Gelenken und Weichteilen zur Aktivierung von Mechanorezeptoren, wodurch nozizeptive Afferenzen im Sinne des Gate-Control-Mechanismus gehemmt werden. Dies trägt zur Reduktion der afferenten Dauerreizung und damit zur Abschwächung segmentaler Fazilitation bei.

Die im Sinne der Manuellen Medizin eingesetzte Triple-Inhibition beeinflusst über Muskelspindel- und Golgi-Sehnenorgan-Afferenzen die neuromuskuläre Regulation. Dabei führen Druckinhibition, gezielte Positionierung sowie reziproke Hemmung zu einer reflektorischen Tonusreduktion und einer Normalisierung der muskulären Aktivitätsmuster. 

Darüber hinaus können Interventionen der Manuellen Medizin supraspinale Mechanismen aktivieren. Über die Stimulation afferenter Bahnen wird eine Aktivierung absteigender inhibitorischer Systeme begünstigt, was zu einer Modulation der zentralen Schmerzverarbeitung führt. Psychovegetative Einflussfaktoren können diesen Prozess zusätzlich modulieren.

Verlauf und Diskussion

Unter der manualmedizinischen Behandlung zeigte sich nach einer kurzen Übergangsphase mit brennender Schmerzqualität eine rasche und deutliche Reduktion der Symptomatik. Im weiteren Verlauf kam es zu einer anhaltenden Beschwerdebesserung bis hin zur weitgehenden Schmerzfreiheit.

Der vorliegende Fall verdeutlicht die mögliche Diskrepanz zwischen apparativer Diagnostik und klinischer Symptomatik bei persistierenden Thoraxschmerzen. Trotz auffälliger, jedoch unspezifischer MRT-Befunde der Schulter ließ sich keine kausale Beziehung zur Schmerzlokalisation herstellen.

Die klinischen sowie die in der Manuellen Medizin erhobenen Befunde sprechen vielmehr für ein funktionelles Störungsmuster [1,2] im Bereich der oberen Thoraxapertur. Insbesondere die Kombination aus Rippenfunktionsstörung, segmentaler Irritation auf Höhe C7 sowie skapulothorakaler Dyskinesie ergibt ein schlüssiges pathomechanisches Gesamtkonzept.

Die initiale mechanische Belastung durch enge Liegestütze kann als auslösender Faktor einer muskulären Dysbalance interpretiert werden. Über eine Tonuserhöhung der ventralen Muskelkette, insbesondere des M. pectoralis, entwickelte sich eine veränderte Skapulamechanik mit konsekutiver Beeinflussung der Rippenbeweglichkeit. Die daraus resultierende vermehrte afferente Aktivität führte im Sinne einer segmentalen Fazilitation zu einer Chronifizierung der Beschwerden.

Die erfolgreiche Intervention im Rahmen der Manuellen Medizin mit einer Kombination aus Gelenkmobilisation, Weichteiltechniken und gezielter neuromuskulärer Aktivierung spricht für die funktionelle Genese der Symptomatik. Insbesondere die Wiederherstellung der skapulothorakalen Kontrolle durch Aktivierung des M. serratus anterior scheint eine zentrale Rolle in der Normalisierung der Feedforward-gesteuerten Stabilisation gespielt zu haben.

Zusätzlich ist davon auszugehen, dass zentrale und psychovegetative Faktoren im Sinne einer Schmerzmodulation zur Aufrechterhaltung der Beschwerden beigetragen haben könnten.

Die erfolgreiche Therapie im Rahmen der Manuellen Medizin unterstreicht die Relevanz der klinischen Untersuchung und funktionellen Diagnostik bei chronischen Schmerzsyndromen ohne strukturelles Korrelat.

Fazit für die Praxis

• Persistierende Thoraxschmerzen können funktionell bedingt sein
• Bildgebende Befunde sind kritisch im klinischen Kontext zu bewerten
• Die Untersuchungsmethode der Manuellen Medizin ermöglicht die Identifikation segmentaler Dysfunktionen
• Eine gezielte Therapie im Rahmen der Manuellen Medizin kann zu einer raschen und nachhaltigen Beschwerdelinderung führen 

Literatur

1. Böhni U, Lauper M, Locher H. Manuelle Medizin 1. Stuttgart: Thieme. 
2. Böhni U, Lauper M, Locher H. Manuelle Medizin 2. Stuttgart: Thieme. 
3. Wagner H, Schnell W. Triple-Inhibition in der Manuellen Medizin. Manuelle Medizin.
4. Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus LernAtlas der Anatomie. Thieme.